Machtiging gecombineerde leefstijlinterventie

    Het is belangrijk dat de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kwalitatief goed is. Niet alle gecombineerde leefstijlinterventies voldoen aan de voorwaarden. Daarom moet je vooraf toestemming vragen. Je weet zo voordat je start of je GLI kwalitatief goed is en of je zelf iets moet bijbetalen.


    Vraag je zorgverlener om de aanvraag te doen
    Meestal vraagt je zorgverlener de toestemming voor je aan. Je hoeft dan niets te doen. Je zorgverlener vindt het aanvraagformulier op onze website voor zorgaanbieders. Wil je zorgverlener de machtiging niet aanvragen? Dan kun je het onderstaande formulier invullen.


    Wij verwerken je persoonlijke gegevens in overeenstemming met het privacystatement. Hierin lees je hoe wij omgaan met je persoonsgegevens en welke recht je hebt.

    Jouw aanvraag
    Heb je een verwijzing van de huisarts?
    Wij kunnen uw aanvraag niet in behandeling nemen
    We hebben een verwijzing van de huisarts nodig om te bekijken of we de kosten uit de basisverzekering mogen betalen.
    Is de zorgaanbieder gecertificeerd leefstijlcoach?
    Helaas kan er geen machtiging worden afgegeven
    De zorgverlener moet minimaal de competentie leefstijlcoach op hbo-niveau hebben.
    Zorg ervoor dat de bijlage voldoet aan de volgende eisen:
    • Het bestand heeft als extensie doc, docx, xls, xlsx, pdf, jpg, jpeg of png
    • U voegt maximaal 20 MB toe. Moet u meerdere bestanden uploaden in het formulier? Dan mogen de bestanden samen niet meer dan 20 MB zijn.